Hemorroida
Hemorroida (do grego antigo αἱμορροΐς (aimorrois), composto de αἷμα (aima) "sangue" e ῥέω (reo) "escorrer") é uma estrutura anatômica normal, o conjunto dos plexos venosos anorretais, que são responsáveis por proteger o canal anal, ajudar a manter a continência fecal e realizar drenagem venosa da região. Chamamos de doença hemorroidária a dilatação dessas veias, acompanhadas ou não de inflamação, hemorragia ou trombose das mesmas. Estima-se que a incidência de hemorróidas na população geral seja inferior a 5%. A principal queixa relacionada à doença hemorroidária é o sangramento ocasional, ao redor das fezes, de sangue "vivo", com a presença ou não de mamilo observado à palpação. A presença de dor à evacuação é mais característica de fissura ou abcesso, mas também pode ocorrer na doença hemorroidária se houver inflamação ou trombose venosa.
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Causas
O aumento da tensão durante movimentos intestinais causadas por diarréia ou obstipação pode levar a hemorróidas.[1] É, portanto, uma condição comum devido à constipação intestinal causada por retenção de água em experimentando síndrome pré-menstrual ou menstruação.
Hipertensão arterial, especialmente a hipertensão portal, podem também causar hemorróidas porque as conexões entre a veia porta e a veia cava que ocorrem na parede retal - conhecido como portocaval anastomoses.[2]
A obesidade pode ser um fator de aumento da pressão veia retal. Permanecer sentado durante períodos prolongados de tempo pode causar hemorróidas. Um pobre tônus muscular ou má postura pode resultar em pressão demasiada sobre as veias retal e podem também causar hemorróidas.
Gravidez pode levar à hipertensão arterial e aumento da pressão durante movimentos intestinais, então hemorróidas são também frequentemente associados à gravidez.
O tabagismo durante movimentos intestinais, podem agravar as hemorróidas podendo levar a uma grave hemorragia interna das veias na região retal.
O consumo excessivo de álcool ou cafeína pode causar hemorróidas.[3] Ambos podem causar diarréia. Note-se que a cafeína aumenta a pressão arterial temporariamente, mas não acredita-se provocar hipertensão arterial crônica. O álcool também pode causar doença hepática alcoólica levando a hipertensão portal e à hemorróida.
Classificação
As hemorróidas são classificadas de duas formas: quanto à sua localização (interna ou externa) e quanto ao seu grau (1º, 2º, 3º e 4º graus) no caso das internas.
No Grau I, o paciente apresenta um aumento no número e tamanho das veias hemorroidárias, mas não há prolapso.
No Grau II, os mamilos hemorroidários se apresentam fora do canal anal no momento da evacuação, mas retornam espontaneamente para o dentro do canal anal.
No Grau III, também ocorre o prolapso hemorroidário, mas este necessita de ajuda manual para o seu retorno para o canal anal.
O Grau IV apresenta um prolapso hemorroidário permanente e irredutível, o que traz maior desconforto ao paciente.
Exame clínico
O exame proctológico consiste de três passos: inspeção, toque retal e anuscopia. A inspeção anal é a observação externa do ânus, e esta permite a visualização das hemorróidas externas, assim como das hemorróidas internas prolapsadas. O toque retal tem como objetivo a avaliação da musculatura do ânus, denominada esfíncter anal, além da avaliação de lesões do canal anal. A anuscopia é um exame importante em que se introduz um aparelho (anuscópio) no ânus para a observação interna do canal anal, e é realizado em poucos segundos e sem dor quando procedido por médico habilitado.
A colonoscopia (endoscopia do intestino grosso) não é indicada para a avaliação da doença hemorroidária. No entanto, em pacientes com mais de 50 anos e/ou queixa de sangramento anal, principalmente em famílias com história de câncer de intestino grosso, a colonoscopia deve ser realizada, independente do diagnóstico de hemorróida. A presença de hemorróida não exclui a possibilidade de câncer de intestino, e é por isso que todas as pessoas com sangramento anal devem procurar um médico, já que este é o profissional capaz de oferecer o diagnóstico e tratamento adequados.
Sintomas
Os sintomas mais comuns das hemorróidas internas são o sangramento, o prolapso e a dor. O sangramento está associado à evacuação, não misturado às fezes e cor vermelho "vivo". O prolapso hemorroidário, que é a saída dos mamilos hemorroidários no momento da evacuação, foi descrito detalhadamente na Classificação. A dor é um sintoma menos comum na hemorróida interna, e em geral está associado a trombose e a gangrena.
As hemorróidas externas apresentam como principais sintomas a dor e o abaulamento, principalmente, quando associados à trombose. Este abaulamento se caracteriza por uma nodulação azulada ou vinhosa, e dolorosa ao toque. Dependendo do tamanho desta trombose externa, ela poderá ser tratada clinicamente ou com excisão (ressecção) local.
Diagnóstico
O diagnóstico das hemorroidas, apesar de fácil, é de extrema importância e deverá ser sempre realizado pelo seu médico assistente ou médico de família e levar em linha de conta o seu historial clínico. Isto porque, alguns dos sintomas já referidos podem indiciar outras doenças, porventura mais graves, como por exemplo o cancro do colon.
Tratamento
Tratamento clínico
Este tratamento clínico tem como objetivo o alivio temporário dos sintomas, consistindo de cuidados locais e a orientação com a dieta. Deve-se sempre lembrar que o tratamento dever ser prescrito por médico, após avaliação individual de cada caso. Localmente, o paciente deverá realizar higiene anal somente com água, sem a utilização de papel higiênico, banhos de assento com água morna para que haja um efeito anti-inflamatório, e utilizar pomadas analgésicas e anestésicas. Nos casos com dor anal forte, os analgésicos por via oral também podem ser utilizados. A dieta deverá ser rica em fibras, para que as fezes se tornem mais pastosas, diminuindo o esforço de evacuação, reduzindo o trauma da região anal.
Tratamento ambulatorial
O tratamento ambulatorial consiste na resolução do quadro hemorroidário no consultório médico. Este tipo de tratamento traz como vantagens a comodidade de não necessitar de internação hospitalar, a rapidez com que os procedimentos são realizados, os bons resultados, e a ausência da dor pós-operatória.
Existem várias formas de tratamento ambulatorial para hemorróidas internas: ligadura elástica, escleroterapia (injeção de substância esclerosante), crioterapia (congelamento da hemorróida), coagulação infravermelha.
A ligadura elástica é o procedimento ambulatorial mais aceito na literatura médica mundial para o tratamento do sangramento e do prolapso hemorroidários (graus I, II e III), além de ser mais efetivo e apresentar menor número de complicações do que os outros métodos ambulatoriais citados. A ligadura elástica consiste na aplicação de um elástico na região dos mamilos hemorroidários, causando assim, a necrose e fixação deste mamilo. Os resultados com a ligadura elástica são tão positivos, que há uma redução em 80% das indicações de cirurgia, ou seja, a cada dez pacientes, oito se beneficiarão da ligadura elástica. Segundo a literatura médica, o índice de satisfação dos pacientes com a ligadura elástica é de 90%, sendo que a chance de cura em uma única aplicação é de 60 a 70%. O método tem esta grande aceitação por evitar a cirurgia, ser curativo, não necessitar de anestesia e ser eficiente.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é realizado em centro cirúrgico. A cirurgia pode ser realizada de duas maneiras, a técnica convencional ou a técnica com METODO THD.
Emergente, em Itália e no estrangeiro, para suscitar interesse também nos mais cotados congressos cirúrgicos (SIUCP World Congress 2009 - Roma), o METODO THD representa o método cirúrgico actualmente mais eficaz e menos invasivo para corrigir a doença hemorroidária.
Consiste na desarterialização hemorroidária trans-anal guiada por doppler (de onde o acrónimo THD) através da ligação dos seis ramos da artéria hemorroidária superior, causa do hiperfluxo arterial e deste modo da congestão e do sangramento das almofadas hemorroidárias, que são revelados e ligados na parte de cima do canal rectal. Se existir prolapso muco-hemorroidário, como normalmente se encontra no III e IV grau da doença hemorroidária, utilizando os mesmos pontos da desarterialização, procede-se à plicatura do prolapso que é encurtado até cerca de dois centímetros da linha dentada de forma que, chegando ao fim da redução, obtém-se a subida do prolapso mucoso e das almofadas prolapsadas (lifting) no interior do canal rectal, por meio da qual as almofadas hemorroidárias são reposicionadas na sua cavidade natural. Será depois a fibrose provocada pelo ponto utilizado para o procedimento (ácido poliglicólico) a fixar definitivamente a mucosa e as almofadas hemorroidárias às paredes musculares do recto.
Este método THD, se conduzido correctamente, reduz ao mínimo a dor pós-operatória, na medida em que não se intervém abaixo da linha dentada, cavidade da dor somática. A resolução do prolapso é particularmente eficaz visto que, mesmo que assimétrico, a pexia é efectuada com tantas plicaturas quantas as que forem necessárias à redução eficaz do prolapso no ponto tratado. É minimamente invasivo na medida em que não corta nem remove os tecidos do canal ano-rectal. Além disso, a invasividade mínima é também o motivo pelo qual não podem existir complicações importantes. O método é repetível e não obstaculiza a execução de outras eventuais intervenções no canal ano-rectal, visto que após três meses da intervenção consegue-se uma total restitutio ad integrum, ou seja, o canal ano-rectal retoma a anatomia normal, como se nunca tivesse sido sujeito a qualquer intervenção.
Notas e referências
- ↑ Harms R (November 3, 2007). Hemorrhoids during pregnancy: Treatment options. MayoClinic. Página visitada em 2007-11-28.
- ↑ Causes of Hemorrhoids. Mayo Clinic (November 28, 2006). Página visitada em 2007-12-07.
- ↑ Burney RE (November 2005). Hemorrhoids. University of Michigan Health System. Página visitada em 2007-11-28.
- National Guideline Clearinghouse (em português)- diretriz prática
- Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revised)Dis Colon Rectum 2005; 48: 189–194
- Digestive diseases in the United States: Epidemiology and Impact – NIH Publication No. 94-1447, NIDDK, 1994
- Texto sobre tratamento de Hemorróida.- Dr. Fernando Valério
- Descrição do novo Procedimento para Prolapso e Hemorróidas (em português)- Dr. M. Jorge Guimarães
- Tudo sobre Hemorróidas. (em português)- Blog informativo sobre as Hemorróidas com tradução instantânea para mais de 20 línguas.
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